JohnC.Lieske
本刊负责人：医院
审校：医院
翻译：乔晞医院
在美国和其它西方国家，医学上复杂的肥胖症被明确公认为是公共健康问题。根本原因尚不完全清楚，也没有完美的解决方案。对于这个令人烦恼的问题，减肥手术是一个已得到普及的方法，因为它能使体重持续减轻以及改善肥胖所致的糖尿病、睡眠呼吸暂停甚至死亡等终点事件[1]。据估计，每年北美洲进行50,例吸收不良型手术，而全球范围内进行了,例[2]。然而，关于减肥手术对肾功能的长期影响知之甚少。
在这一期的《美国肾脏学会杂志》，Friedman等人[3]对一项随访了长达7年的患者的大型队列研究的数据进行了分析。他们的报告指出，在研究期间，根据KDIGO指南评估的CKD风险等级的改善显著多于恶化。在分析这些数据时，需要牢记几个注意事项。首先，总体来说，在减肥手术后，当体重减轻时，患者减少的不仅是脂肪，还有肌肉容量。在Lieske等人[4]最近的一项研究中，对11名Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）后的女性进行了1年随访，观察到肌酐的产生平均下降了22.9%（表1）。在这项Mayo队列中，实测的GFR下降了11%，而估算的GFR比同期增加了7%（由于血清肌酐轻微下降）[4]。其它更大规模的研究也表明，减肥手术后24小时肌酐生成减少，术后第一年下降了11％至36％（表1）[5,6]。这个简单的观察强调了使用基于肌酐水平的eGFR在任何涉及减肥手术的研究中都存在风险。
在重度肥胖情况下，估算GFR还面临许多挑战。挑战之一有，以肌酐为基础的eGFR计算公式在肥胖症患者体重显著减轻前后该怎么正确地使用，特别是如何看待标准化到1.73m2的体表面积的结果。针对这个问题，使用胱抑素C来估算GFR是一种有可能的解决方法，因为不同于肌酐，它并非仅限来源于肌肉。但对于极端体重的患者，胱抑素C不是GFR非常有效的生物标志物。脂肪组织与其他细胞类型相比，似乎能不成比例地生成更多胱抑素C[7]，在较高体重指数水平时，与测量的GFR相比，以胱抑素C估算的eGFR数值存在偏倚，趋向于更低[8]。此外，胱抑素C的实验室检测不像肌酐那样标准化，因此Friedman研究中的以胱抑素C估算的eGFR，可能已被系统性变化严重干扰。这类变化早在21世纪初期和晚期之间，西门子检测获得的胱抑素C结果中已有呈现（大约在最初的研究访问时间）[9]。总体而言，这项研究中许多因素都可能造成以胱抑素C估算的初始基线eGFR值与测量的GFR相比较低的错误结果。在这项研究中，没有直接提及的问题是减肥术后高草酸尿症、肾结石甚至草酸盐肾病的长期风险。我们在奥姆斯特德县的以人群为基础的研究表明，多达50%的人在RYGB术后一年可能出现高草酸尿症。与未手术的肥胖者对照相比，新发肾结石的风险增加了一倍[10]。这两种疾病发生的风险在那些经历了更多减肥手术而导致严重的吸收不良（例如长段的RYGB及胆胰分流同十二指肠转换术）的患者中更高，新发病的CKD在这一亚群中也有较高的检出率[10]。事实上，草酸盐肾病导致ESRD的病例越来越多[11]。相反，在限制手术的患者中，结石（或新发病的CKD）的风险并没有增加[10]。
肾脏病专家可以帮助患者提供关于减肥手术的咨询，从手术风险和术后AKI风险开始，提出手术受益和风险平衡的观点。总的来说，那些患有复杂肥胖症的人有可能会受益于减肥手术后的体重减轻。根据Friedman等人[3]在本研究及早期研究中报告的糖尿病的消除与病理性蛋白尿的减少，对很多人来说长期肾脏健康的净效应可能是正面的。即使eGFR受到上述考虑的影响，实测GFR事实上略有下降，这对于许多病例是有正面影响的（解决了高滤过的问题）。然而，相当一部分行吸收不良的肥胖症手术后的患者可能会新发肾结石。更小部分患者可能会得草酸盐肾病。近几十年来已有数百万人接受这些手术，故而对这些并发症的认识就显得非常重要，因为饮食上的干预可以成功减少草酸盐排泄并有可能减少疾病负担。
即使RYGB在不久的将来会被其他减肥手段所取代，由于肠源性高草酸尿症患病人数越来越多，对其它的治疗方法的研究显然是迫切需要的，而且这些患者将需要至少下一代医务工作者的帮助。
致谢
作者感谢奥勃良泌尿外科研究中心基金（编号：U54-DK）、罕见肾结石联盟基金（编号：U54DK–01）、罕见疾病临床研究网络的一部分、罕见疾病研究办公室的倡议、国家推进转化科学中心、国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所及梅奥基金会的研究支持。
JAmSocNephrol29:–,
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